Влияние Приема Бифосфонатов На Проводимое Стоматологическое Лечение

[Evnin]

Приходится признать, что далеко не все врачи-стоматологи, видя список препаратов, которые принимают пациенты по поводу хронических заболеваний, четко представляют механизм их действия и особенности возможного влияния на планируемое стоматологическое лечение.
Одной из широко распространённых групп лекарственных средств, применяемой для лечения различных заболеваний костной ткани, таких как остеопороз, миелома, метастатическое повреждение костной ткани, болезнь Педжета, злокачественная гиперкальциемия – являются бифосфонаты (БФ) для перорального или внутривенного приема.

К представленным на Российском рынке, относятся:

Алендронат натрия (Фосаванс, Фосамакс, Теванат, Остеален, Осталон, Линдрон).
Динатрия клодронат (Бонефос)
Динатрия тилудронат (Скелид)
Ибандронат натрия (Бонвива, Бондронат)
Моногидрат золендроновой кислоты (Зомета).
Памидронат натрия ( Аредия, Помегара).
Ризедронат натрия (Актонель).
Этидронат натрия ( Ксидофон, Плеостат)

В основе их клинического действие лежит способность прямого подавления процессов резорбции (рассасывания ) кости.
Кроме того, БФ на основе памидроната (Аредия, Помегара) и моногидрата золендроновой кислоты ( Зомета) также обладают ангиогенным эффектом, являясь важным фактором при лечении злокачественных заболеваний.
На фоне приема препаратов этой группы повышается минеральная плотность костной ткани, снижается риск развития переломов, отмечается гипокальциемическое действие.
Компоненты БФ по своей структуре имеют высокую степень сходства с эндогенным пирофосфатом и обладают способностью связываться с кристаллами гидроксиаппатита , составляющими основу костной ткани, накапливаясь на длительный период времени в минеральной структуре костей.

В последние годы в научной литературе появилось много статей, описывающих один из побочных эффектов, связанный с приемом БФ - появление очагов остеонекроза челюсти, характеризующихся образованием глубокой язвы, с повреждением костной ткани и медленным процессом заживления ( более 6-8 недель), часто появляющихся после проведенного хирургического стоматологического лечения. Пациенты жалуются на боли , отек мягких тканей, потерю зубов и обнажение костной ткани. По статистическим данным в 73% отмечалось поражение нижней челюсти, 22,5% очагов было на верхней челюсти и в 4,5% на обеих челюстях.

К описанным в литературе факторам риска для развития остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих БФ по поводу онкологических заболеваний и остеопороза, являются:
путь и длительность приема препаратов, прием кортикостероидных лекарственных средств, наличие сопутствующих заболеваний , таких как диабет и ревматоидный артрит.
Хирургические манипуляции в ротовой полости и удаление зубов стоят на первом месте среди факторов, провоцирующих появление очагов остеонекроза.
По данным исследований, опубликованных в международных изданиях, частота подобных поражений у пациентов, принимающих БФ по поводу остеопороза, составляла по разным статистическим данным от 0,7 до 4,1% на 100000 пациентов, а у пациентов с миеломой и раком груди, легких или простаты – до 6% . Риск особенно увеличивался ( до 20%) при использовании препаратов на основе паминдроната и золендроновой кислоты (Зомета) при их внутривенном введении.

Одна из теорий, объясняющая появления очагов остеонекроза в ротовой полости у пациентов, получающих лечение БФ, основана на влиянии постоянной микротравмы, возникающей в процессе жевания и стимулирующей активную перестройку костной ткани челюсти. Это приводит к повышению локальной концентрации БФ, превышающую накопление в других участках скелета. При проведении хирургических манипуляций в ротовой полости в травмированном участке нарушаются процессы восстановления костной ткани .
Следует отметить, что по данным всех исследований, большая часть таких поражений отмечалась при внутривенном введении БФ.
В то же время, при пероральном приеме, частота данных осложнений достаточно низка и незначительно увеличивается лишь при длительном
( более 10 лет) приеме препарата.

На сегодняшний день не существует единого международного протокола проведения стоматологического лечения пациентов принимающих БФ. Опубликованные в 2014 году рекомендации Американской Ассоциации Челюстнолицевых Хирургов обращают внимание, что при стоматологическом лечении пациентов

При пероральном приеме БФ необходимо

- тщательное соблюдение всех правил гигиены ротовой полости и регулярные профилактические осмотры.
- нет противопоказаний для проведения консервативного стоматологического лечения (лечение кариеса, пломбирование каналов, протезирование с опорой на зубах), вне зависимости от длительности и путей приема БФ.
- в течение первых трех месяцев после начала приема препаратов нет никакого риска для любых стоматологических манипуляций.
- при приеме препаратов менее 4 лет, при проведении удаления зубов, имплантаций или любых других хирургических манипуляций в ротовой полости, не смотря на то ,что риск развития остеонекроза минимален, пациент должен быть проинформирован о подобном осложнении .

Cледует обратить особое внимание, что совместный прием с БФ стероидных и ангиогенных препаратов и/или наличие сопутствующих заболеваний, таких как диабет и ревматоидный артрит, увеличивает риск развития остеонекроза челюсти. В этих ситуациях необходима консультация врача–стоматолога с лечащим врачом, по поводу принятия решения о прекращении приема БФ за два месяца до планируемой хирургической манипуляции и его продолжения после заживления костной ткани.

- При более длительном приеме ( более 4 лет) риск развития осложнений при хирургическом вмешательстве увеличивается и обязательна консультация специалиста по необходимости назначения “медикаментозных каникул’’.

При проведении любой инвазивной манипуляции, такой как имплантация, периодонтальная или эндодонтическая хирургия, большинство специалистов рекомендуют назначение профилактического приема антибиотиков, таких как пенициллин или метронидазол в комбинации с хинолоном ( при аллергии на препараты пенициллинового ряда).
Кроме того, рекомендовано полоскание ротовой полости раствором хлоргексидина дважды в день в течение 12 дней после хирургического вмешательства.

При внутривенном приеме БФ рекомендовано :

- тщательное соблюдение правил гигиены ротовой полости.
- перед началом приема препаратов провести санацию полости рта и регулярно посещать стоматолога для планового профилактического осмотра.
- не проводить инвазивные хирургические манипуляции в ротовой полости. Неинвазивные процедуры ( пломбы, пломбирование каналов, протезирование с опорой на зубах) могут проводиться в полном объеме.
- отказаться от установки дентальных имплантов.
- в зубах, не подлежащих терапевтическому лечению, вместо удаления может быть предложено удаление коронковой части зуба и эндодонтическое лечение каналов.
- у пациентов с полными или частично съемными протезами необходимо проверить все участки возможной травмы, особенно вдоль язычного края протеза.

Пренебрежение этими данными может ухудшить общее состояние пациента, осложнить проведение стоматологического лечения, а иногда и сделать его практически невозможным.

С уважением, Евнин Дмитрий Александрович

[АннаХ]

Да, о таких нюансах нужно знать не только стоматологам.

[виндираз]

Ryan410PERFReprXVIIDukeremiHenrTonyErleQarnTescDekoStefIndiJustChemUnivFamiJackTeleLoveYoga
KosmXVIISkanRyanCreoHeadJohnHolyFeelLemoStanIvanRudyKathUrsuColgGlisPalmErasSquaHenrShinCana
BonuRichBraseINKDeteNichChanMichQuikAidaVIIIScreLoneTerrXVIISupeNoahArtuPaliFarhGregAndrRidg
RemoSecrElizELEGKoffHansFallSeymAlfrAlexZoneZonePoweSonyFreeMORGGlenCircJaneFredUnknZoneSupp
ArtsEAFEZoneTrueXVIIZoneZoneMillmailZoneZoneZoneMariZoneZoneJeanZoneErleZoneASASJameKeitPhil
ZachJonaSingPionHonoShagKronZanuBookEasyHollBookFUZJLibeDeatPoweFlipPierMataMichVernTherSoul
ValiTeleVictTracThunJeepWindWindWindJeweArchBoscBoscEscaSimbEvenBernMicrSuavCannStonJeanErne
DelaLiviVIIIJackHertMalbinteOmarASchRetuLaurMargVladRobeOlivIgniFinaComeKennSeedJockDaviTomb
JeweMcKiFredLucyHendHansSilvFrewDataDiamEvanPixiInteThomUlysComeCrafCharWaysHeleNaciPionPion
PionNeedJeweBirdCereBeauMeteAnswBrenStevPracPhilRoaltuchkasMarkMari