Психиатрия глазами психиатра (дискуссионная)

[д м н В Л Минутко]

В средствах массовой информации мы все чаще слышим высказывания по поводу кризиса в психиатрии.
Достоверность диагностических критериев и классификационных систем психиатрии ставится под сомнение не только биологами и психологами, но даже врачами - психиатрами.
Создается впечатление, что современные классификации психических расстройств необходимы только чиновникам от здравоохранения, оторванным от науки "ученым" , юристам , правоохранительным органам, но не врачам - психиатрам , а тем более пациентам, страдающим психическими расстройствами.
И вообще, может быть психиатрия, как специальность вообще никому не нужна, по крайней мере, больным. Диагнозы должны использоваться для принятия терапевтических решений, в учебных целях, для планирования расходов, для определения групп пациентов, для исследований и для получения статистических данных.
Параллелизм разных систем классификаций в психиатрии возможен из-за самой природы определений большинства психиатрических диагнозов: они устанавливаются, исходя из комбинаций феноменологических критериев, таких как признаки и симптомы и их течение во времени, по-разному объединяемых комитетами экспертов в категории психических расстройств, которые были неоднократно определены и переопределены снова и снова за последние полвека.
Большинство этих диагностических критерий не подтверждены биологическими критериями, как большинство заболеваний в медицине вообще; однако, хотя их и называют «расстройствами», диагнозы в психиатрии внешне выглядят как медицинские диагнозы, а психиатры делают вид, что лечат именно медицинские заболевания.
Фактически классификации в психиатрии разбиваются на "нисходящие классификации", сравнимые с ранними ботаническими классификациями растений в XVII и XVIII веках, когда первые ботаники априори решали, например, какой критерий классификации использовать, а какой нет.
Подход американских классификаций к созданию «операционных определений» (например, «2 из 5 симптомов» списка должны присутствовать), безусловно, сделал процесс установления диагноза более надежным, в том смысле, что мы можем быть более уверенными что, если разные психиатры оценивают пациента с точки зрения его диагноза, они, после оценки симптомов и других критериев, будут чаще приходить к одному и тому же результату.
Но надежность отличается от действительности. Психопатологические симптомы и синдромы, по - видимому, безусловно, существуют, и психиатр в реальности может их наблюдать, а пациент переживать как таковые, например, бред и галлюцинации, дерализация и деперсонализация и пр. Тем не менее, психиатрические диагнозы существуют как бы сами по себе, определяются произвольно и не существуют в том же смысле, что и психопатологические явления. Иными словами, диагноз психического расстройства дальше от патогенеза и, следовательно, медицины, чем психопатологический синдром.
Сегодня психиатры говорят о «генетической деконструкции психоза» (например, шизофрения и биполярное аффективное расстройство, депрессия и расстройства тревожного спектра), недостаточной достоверности психиатрических диагнозов, несмотря на их пользу, плохой диагностической стабильности психических расстройств и их частой коморбидности (сосуществования).
От психиатров-генетиков можно услышать, что им приходится использовать «технологию звездных войн при диагностике лука и стрел». Предполагается, что дискуссия здесь носит политический характер. В основе аргумента лежат достаточно убедительные научные данные, указывающие на отсутствие нозологической достоверности диагностических категорий, которые, тем не менее, неизменно подвержены парадоксальной психиатрической ратификации.
Квалификация психиатра, как врача, имеющего медицинское образование специалиста, не выдерживает никакой критики. Действительно, психиатр не знает физиологии и анатомии мозга, не может прочесть электроэнцефалограмму или снимок МРТ, не разбирается в нейропсихологии и психотерапии, игнорирует физиотерапию психических расстройств и комплиментарную медицину, отходит в сторону, если речь идет о гормональном фоне или иммунной системе больного и даже не имеет четкого представления о неврологии. Все, что может современный психиатр - это назначать психотропные препараты и держать больных в изоляции. Спрашивается, зачем нужен такой "врач»?
Теперь мы слышим, что не менее 30% психически больных вообще не реагируют на лечение какими - либо психотропными препаратами (психиатр в ужасе, чем же лечить больных), что наркология и сексология - это не психиатрия, а отдельные специальности. Кроме того, в России, мы являемся свидетелями того, что частные психиатрические клиник с успехом возглавляют ветеринары и гастроэнтерологи.
И опять - таки мы видим перед собой неясный профиль психиатра, который практически ничем не может помочь своим пациентам, разве что ему чудом повезет и подобранный "методом проб и ошибок" психотропный препарат и его случайная дозировка, начнет "работать" (любимое слово психиатров).
Все эти возгласы сопровождаются растущей критикой психиатров со стороны несчастных пациентов со своими постоянными побочными эффектами от психотропных препаратов и родственников больных, которые не могут добиться вразумительного ответа от врача о причинах и механизмах возникновения психического расстройства (правда поверхностно нахватавшись знаний от представителей фармацевтических компаний, врач психиатр глубокомысленно способен сказать пару слов о рецепторах серотонина или дофамина).
Мы также являемся свидетелями того, что у психиатрии все врачи отбирают пациентов (кто-то то им должен все-таки помочь). Так, неврологи "отобрали" у психиатров деменцию, эпилепсию, задержку психического развития, невротические расстройства, включая панические атаки; инфекционисты - NMDA энцефалит и нейроинфекции; психологи "забирают" СДВГ и аутизм, депрессию и расстройства личности, биологи - генетический риск возникновения психического расстройства у потомства. Правда остается "вечная" болезнь "шизофрения», которой, на мой взгляд, скорее всего, вообще нет (или лучше бы, если такого диагноза не было бы совсем, хотя бы из-за его стигмы).
Интерес к психиатрии естественно падает у выпускников медицинских вузов. Исследования показывают, что снижение интереса к психиатрии наблюдается у студентов во многих странах. Однако, психиатрические больницы пока еще кое-где сопротивляются деинституциализации и там кто-то ведь должен находиться из персонала, поэтому психиатров во всех странах катастрофически не хватает, а те, кто остался в этой специальности требуют высоких зарплат.
Неясно, выживет ли психиатрия как отдельная медицинская дисциплина, или же те сегменты, которые являются более полезными в финансовом отношении, отколется от нее, например, наркология, оставляя неблагодарную работу тем, кому предстоит выполнить то, что осталось от психиатрии. Профессиональные организации и сообщества врачей безуспешно предпринимают попытки определить профиль «общего психиатра», пытаясь остановить центробежный тенденции в психиатрии.
В «Новом оксфордском учебнике психиатрии», где эта дисциплина впечатляюще представлена на более чем 2000 страницах, П. Пишо, бывший президент WPA и давний авторитет по истории психиатрии, посвящает последние несколько параграфов главы «История психиатрии как медицинской специальности» обсуждению потенциального кризиса современной психиатрии. Психиатрии, как он полагает, угрожает либо включение в другие медицинские специальности, например, неврологию либо лишение ее медицинского характера вообще.
В зарубежных психиатрических журналах обсуждается вопрос: будет ли и как психиатрия «выживать во второй половине XXI - го века. Наши коллеги-неврологи советуют нам отказаться от термина «психическое заболевание» и заменить его термином «болезнь мозга».
Психиатрия «покинула остров психиатрических заболеваний и, таким образом, погрузилась в бескрайнее море человеческих проблем», как выразился Ф. Редлих более 50 лет назад, когда говорил о психоанализе, то есть в современном понимании одного из направлений психиатрии. Иными словами, психиатрию может заменить психотерапия. Вопрос о том, можем ли мы «провести различие между истинными психическими расстройствами и реакциями на неблагоприятные жизненные события», сегодня, как никогда актуален.
В клинической практике психиатра выбор лекарственного средства лишь слабо связан с диагнозом (например, антидепрессанты, нормотимики и даже антипсихотики используются в широком диапазоне психических расстройств).
У меня возникает вопрос: что исследовала армия психиатров, впрочем, как биологов и психологов ( на , что выделялись деньги?) , если "шизофрении" или "биполярного аффективного расстройства " в природе не существует и, что это были лишь выдуманные психиатрами диагнозы, а исследования любого типа - эпидемиологические, этиологические, патогенетические, терапевтические, биологические, психологические или социальные - если они проводятся с этими диагнозами в качестве критерия включения , все в равной степени недействительны.
Мы живем в эпоху доказательной медицины. На основе метаанализа и систематических обзоров тщательно отобранных методологически обоснованных исследований подготовлены руководящие принципы для практики врача , которые становятся предписаниями , протоколами и стандартами - мы больше не имеем права доверять только "клиническому опыту" психиатра, и не принимать в расчет ( даже не интересоваться ) результатами объективных исследований мозга, да, впрочем , и всего организма ( голова , ведь не "воздушный шар", который летает сам по себе в отрыве от тела" ). Но насколько мы можем быть уверены в наших решениях о начале лечения психотропными препаратами и, когда его надо прекращать?
Когда в 2008 году был опубликован мета-анализ исследований антидепрессантов оказалось, что антидепрессанты при легкой и умеренной депрессии не лучше плацебо, то этот результат сразу же облетел весь мир - особый «удар» для общества и пациентов заключался в том, что авторы включили в свой метаанализ также те исследования, которые не были опубликованы (но представлены Управлению по контролю за продуктами и лекарствами США). Впрочем, исследования с положительными результатами публикуются чаще и быстрее, чем исследования с отрицательными результатами не только в психиатрии, но и во всей медицине (фармацевтическим компаниям надо же как-то зарабатывать). В другом случае рандомизированные контролируемые испытания лекарств при шизофрении были подвергнуты критике за их ограничения, и были предложены «прагматические» или «реальные» исследования. Когда проводились такие реальные прагматические испытания, превосходство антипсихотиков второго поколения по сравнению с антипсихотиками первого поколения не было воспроизведено.
Что нам готовит еще грядущий век и успехи науки нейробиологии, мы можем только догадываться.

[виндираз]

Anne205.5CHAPBettMeloComeMotoFadiXVIIChriBabyDisnEnyaOrielifeEnidAndrYoshWindZombRobeKittJoan
TescdeutChamJamePenhWahlLenoJohnWistFedeMargDepeSympTaftSchaThomCleaRansEpilTescLighFlaxArth
SplaTrioHUMMRiffFranMagiOnlyFELIRichSelaAionModoZORLOsirEdgaFyoddarkGoodNikiVentHyunJiddXVII
orKoVoguDashDecoLloyGuilHansMiyoVentPaliZoneMarvTooldiamZoneSexuWhatEnteHarlMarkAltaPonsgran
ZoneZoneKillZoneRHINZoneZoneZoneMeanZoneTakeZoneXVIIZoneFreeXenuRaimFyodZoneXVIIFranComeMidn
FeetVillJeweFlasFireMABESeleFirsHypnANTICityToloHearPolaGiglProtProfSTARRENANISSLastInteJazz
LEAFScovJohnIndiMOXIMajoDodgWindWindDianCrayCUCIClorStarBritDoddTIRODefiXVIIMotoTulsThesLaug
WindBermForeChanSimsDeutHansJuleJoonBestMargwwwrYevgToyoDarkSergDaviWhenBrokEsteNigeMiloAnth
SixtRichDecoColdFallFlamWholChilDistEnidJeweRobeIrenNolaAlasAesomailKathHeueLumeEoinFlasFlas
FlasSergHanspeopMALTPhilKumaRobePublathaNeedYourSecutuchkassalaNanc