Стоит ли бездумно употреблять психотропные препараты

[д м н В Л Минутко]

У меня создается впечатление, что как минимум 30% пациентов психиатрических клиник при приеме психотропных препаратов не получают ожидаемого терапевтического эффекта. Что же остается врачу психиатру?
Если подумать и посчитать, то не так уж и мало! Этиопатогенетическое лечение, допустим гормональное, в частности, нейростероиды, иммуннотропные, противовоспалительное или модулирующее функциональную активность иммунной системы; использование лекарственных средств традиционных для неврологии.
Кроме того, мы имеем в своем арсенале психотерапию, физиотерапию, комплиментарную и даже альтернативную, то есть нетрадиционную медицину, здесь же хотелось бы добавить и "терапию души" служителями той или иной религиозной конфессии. В то же время, персонализированная медицина становится все более актуальной во многих областях медицины, включая психиатрию и неврологию, предлагая более эффективную лекарственную терапию и более раннее вмешательство.
Какие же методы терапии окажутся оптимальными для нашего пациента, того или иного конкретного больного, а не "усредненного субъекта", которого "лечат" согласно протоколам и стандартам оказания "качественной медицинской помощи"?
Как правильно комбинировать лекарства? Когда ждать терапевтического эффекта? Когда начинать и прекращать терапию психотропными препаратами или методами психотерапии?
Казалось бы, нельзя ответить на эти вопросы, однако, у нас есть биомаркеры , а возможно и психологические , и социальные маркеры , позволяющие не только выявить причины и механизмы развития болезни, но и поставить точный диагноз психического расстройства , а не ставить сразу всем пациентам диагноз "шизофрении " или "депрессии" ,за которым следует и бездумное назначение горсти нейролептиков или антидепрессантов , понятно, что только подбором доз методом проб и ошибок , типа гадания " работает" или "не работает". Впрочем, на то она и персонализированная медицина, чтобы подойти к конкретному больному (персоне) с адекватными методами лечения, безопасными и эффективными! Д
Даже дилетанту в медицине становится ясно, что без био , - психо и социо - маркеров персонализированная медицина невозможна , как невозможна точная диагностика , грамотное лечение ( включая мониторинг эффективности и безопасности ) и полноценная реабилитация.
Развитие персонализированной медицины сочетается с идентификацией биомаркеров и совершенствование алгоритмов классификации (правда со всем большим отрывом первой от последней), которые помогают предсказать реакцию разных пациентов на разные методы терапии и разные лекарства.
Отметим, что в США за последние 10 лет Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило несколько генетически предварительно отобранных лекарств, помеченных как фармакогеномические в областях онкологии, легочной медицины, гастроэнтерологии, гематологии, неврологии, ревматологии и даже, наконец психиатрии.
Сегодня FDA имеет около 260 лекарств с лейблом фармакогеномики, некоторые из которых включают конкретные действия, которые необходимо предпринять врачу в зависимости от информации о биомаркера, например, таких как различия в экспрессии генов и хромосомные аномалии.
Персонализированную медицину часто называют точной медициной или геномной медициной, но персонализированная медицина должна быть более обобщенным термином, потому что геномика - это только один способ заранее определить лучшее лекарство для конкретного пациента со своей историей (анамнезом), симптомами и развитием болезни, которые являются по сути уникальными для конкретного больного.
Используя множество биомаркеров, алгоритм, взвешивающий все эти факторы при принятии решения о лечении, врач должен выбрать лучшее лекарство для этого конкретного пациента, потому что, хотя симптомы, испытываемые этим пациентом, могут показаться схожими с симптомами, о которых сообщали другие больные, причина или происхождение заболевания могут быть разными. В особенности, если речь идет о психиатрии.
Простым примером того, как разные лекарства будут проявлять свою эффективность у разных больных с похожими симптомами, является вирусная или бактериальная инфекция горла. Оба заболевания сопровождаются ангинами, и часто повышением температуры, но врачи знают, как диагностировать и выбрать лучшее лечение для каждого больного, и терапия заметно отличается.
Клиницисты, впрочем, как и разумные психиатры, давно предупреждают, что симптомы, включая психопатологические, о которых сообщают пациенты, могут казаться похожими и иметь различные биологические причины (источники) и механизмы формирования. Не будем здесь говорить о таких сложных психопатологических синдромах, как бред или галлюцинации, а коснемся, к примеру, болевого синдрома, причиной которого может быть множество разных факторов от воспаления, до отека и некроза (если говорить о патогенезе), и от нейроинфекции, до последствий травмы или нейрохирургического вмешательства (если искать этиологические корни).
У меня иногда складывается впечатление, что ученые и врачи - практики, по какой-то непонятной причине, изо всех сил стараются избегать друг друга. Недавно мы провели научно - практическую конференцию "Современная нейропсихиатрия" (апрель 2019 г.), что поразительно, при наличии почти 200 докладов ученых, врачей практиков было на конференции в три раза меньше! (меньше, чем даже практикующих психологов). Даже на чисто "врачебных сайтах" вы редко встретите ученого, который, и то, вероятно, просто заблудился, а точнее, запутался в сетях Интернета.
Исследования геномных ассоциаций (GWAS) (в нашей клинике мы только дошли до полноэкзомного исследования, но все же это генетическое исследование третьего поколения, а не просто фармакогенетическая панель или чип для шизофрении или аутизма, через которые мы по сути перешагнули вместе с началом 2019 года) выявили сложную природу психических расстройств, таких как шизофрения, биполярное расстройство, тяжелая депрессия и расстройства аутистического спектра.
После этих исследований необходимы ассоциативные исследования для поиска геномных маркеров чувствительности к доступным лекарственным средствам отдельных пациентов в популяции конкретного заболевания. В дополнение к GWAS, появление новых технологий, таких как структурная и функциональная визуализация мозга (в нашем клинке от трактографии до спектроскопии и функционального МРТ), перепрограммирование клеток, секвенирование и редактирование генов, дало нам возможность искать больше биомаркеров, которые характеризуют терапевтический ответ на лекарство, включая психотропные препараты, и использовать все эти биомаркеры для определения оптимальных вариантов лечения.
При работе с заболеваниями, которые являются более сложными по своей природе и диагностические инструменты становятся более сложными.
Было показано, что психические расстройства являются полигенными; обычно пенетрантность одного варианта низкая, и поэтому его дополнительное влияние на общий фенотип неизбежно (может быть поэтому мы часто говорим о коморбидности в психиатрии?).
Следовательно, обеспечение точного лечения требует более сложных алгоритмов, не однообразно тупого назначения нейролептиков всем больным "шизофренией», антидепрессантов - при "депрессии», транквилизаторов - при "тревоге" и нормотимиков - при "колебании настроения " или "импульсивности" (Все! привычный арсенал психиатра этим и ограничивается!).
Не забывайте, мы живем в эпоху, когда возможности вычислительных методов удваиваются каждые два года; в связи с этой реальностью, сопровождаемой всплеском доступности геномных, нейровизуальных и других новых методов, таких как перепрограммирование клеток и редактирование генов. Следует ожидать, что задача поиска наиболее подходящего лекарства будет основываться на диагнозах и предсказаниях, полученных на основе и новых методов, а не на описательной феноменологии случайно выбранных психопатологических симптомов и синдромов и громоздкой классификации психических расстройств, под тяжестью которой вынуждены работать, не только врачи, но и биологи.
Распространенность различных психических расстройств среди населения, по оценкам, удивительно большое число, около 30-40%!
Однако, совсем недавно мы начали осознавать сложность и неоднородность генетики, лежащей в основе этих расстройств. Например, анализ ассоциативных исследований по всему геному (GWAS) выявил большое количество однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) со значительной ассоциацией с заболеванием, но низкой проникающей способностью в больной популяции. Может случиться так, что определенное количество вариаций должно накапливаться или что эти вариации действуют как сеть, вызывая симптомы, которые мы ассоциируем с этими расстройствами.
Интересно отметить, что при некоторых психических расстройствах, таких как аутизм, менее 3% случаев вызваны небольшим количеством редких мутаций de novo с высоким при этом воздействием, а также таких как синдром Смита Мажениса (где делеция происходит на коротком (p) плече хромосомы 17 при p11.2), синдром Ретта (мутация в гене MECP2) и синдром ломкой Х (наследственные или новые мутации в гене FMR1). В то время как у всех есть общие черты (симптомы), характерные для аутизма, причина каждого синдрома очень различна, и каждый из них помечен как подкатегория, а по сути и прогноз, да и лечение, наконец, будет разным.
В отличие от генетической гетерогенности при сложном заболевании, здесь существует и другая сторона медали: когда одни и те же (или сходные) гены вызывают разные расстройства (плейотропия). Например, известно, что мутации и полиморфизмы нейрегулина 1 (NRG1) и CACNA1C, нарушенные при шизофрении 1 (DISC1), связаны с шизофренией, биполярным расстройством и большой депрессией. Другим примером является ген дистробревин-связывающего белка 1 (DTNBP1), который вовлечен в этиопатогенез шизофрении, биполярного аффективного расстройства и большой (рекуррентной) депрессии.
Существуют также дополнительные гены, вовлеченные в этиопатогенез шизофрении, биполярного расстройства и расстройства аутистического спектра, такие как NRXN1, CACNA1C, CACNB2 и CNTNAP2. Возможно, что некоторые гены более уязвимы для стресса окружающей среды. Также может быть, что для проявления фенотипа (заболевания) необходима сеть генов, действующих вместе; следовательно, каждый ген сам по себе не является строго отобранным (избранным), и в большинстве случаев он может хорошо передаваться без потери адаптации, но при достаточном накоплении мутационного бремени может возникнуть заболевание.
Сделаем важный вывод: когда дело доходит до выбора лечения или лекарства, например, психотропного препарата, состоит в том, что происхождение каждого психического расстройства настолько сложно, что ни одно лечение и ни один препарат не является лучшим для этих расстройств («работает " - "не работает»); весь генетический, эпигенетический и экологический фоны (факторы) должны быть приняты во внимание врачом - психиатром.
Разнообразие доступных сегодня лекарств, а не только психотропных препаратов ((механизм действия этих лекарств обычно недостаточно изучен), для лечения психических расстройств показывает сложность выбора правильного лечения для конкретного пациента. Каждое лекарство, прочтите, имеет длинный список побочных эффектов, поэтому, когда выписывается неэффективное лекарство, пациент не только теряет время, а симптомы болезни только прогрессируют, но и побочные эффекты, которые действуют на другие системы, иногда вызывают длительный, а иногда и необратимый вред.
Например, для лечения шизофрении врачу психиатру предлагается более 30 препаратов, включая, в основном, антипсихотические средства (нейролептики). В то время как 30% пациентов вообще не будут реагировать на лекарства, около 30–40% будут иметь частичный ответ и приблизительно у 30% пациентов будут частые рецидивы.
Что касается аффективного биполярного расстройства, то в настоящее время литий считается лечением первой линии, но только 30% пациентов с биполярным расстройством будут полностью реагировать на этот препарат. Литий снижает количество эпизодов мании на 38% и эпизодов депрессии на 28%. Другие препараты, используемые для лечения биполярного расстройства, включают стабилизаторы настроения, опять-таки, нейролептики, сочетание антидепрессантов и антипсихотические средства, а также успокаивающие (седативные) лекарства.
Препараты первой линии с более слабыми доказательствами эффективности включают ламотриджин, вальпроат, оланзапин, кветиапин, арипипразол и рисперидон. Пациенты с "управляемым" биполярным аффективным расстройством часто могут восстановить социальное и профессиональное функционирование; поэтому, нахождение эффективного лечения очень важно.
Раннее начало лечения и обеспечение правильного лечения на ранней стадии прогрессирования заболевания, как было показано многими исследователями, очень важно для общего исхода психосоциального функционирования пациента. В то время как литий "работает" очень хорошо для некоторых пациентов, не стоит забывать, что он имеет нежелательные побочные эффекты, такие как повреждение почек, тремор, отеки и увеличение веса. Следовательно, прогнозирование реакции пациента на лекарство защищает пациента от этих побочных эффектов и позволяет врачу искать другое лекарство, которое как можно скорее остановит эпизоды биполярного аффективного расстройства.
Замечено, что более низкий индекс массы тела (ИМТ) коррелирует с хорошим результатом лечения, но не показывает оценку эффективности прогнозирования. Исследователи изучили большую когорту пациентов и показали, что смешанные эпизоды и злоупотребление алкоголем появились более чем у 20% пациентов с частичным ответом или отсутствием ответа на литий, а семейный анамнез биполярного типа I был связан с хорошим ответом (38% в группе с хорошим ответом и 18% в группе без ответа); была также обнаружена тенденция (р= 0,06), что биполярный тип II был связан с отсутствием ответа. Гипертимический темперамент пациента положительно коррелировал с хорошим результатом в ответ на долгосрочное (5 лет) лечение карбонатом лития. Депрессивный, циклотимический или тревожный характер отрицательно коррелировали с реакцией на лечение литием.
Для большой (рекуррентной) депрессии, около 30-50% пациентов имеют полную ремиссию ее симптомов в связи с лечением. Лечение включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые назначаются первыми (например, прозак, сертралин), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина-дофамина, такие как бупропион, и более старые классы антидепрессантов, таких как трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. Эти антидепрессанты иногда сочетаются со стабилизаторами настроения, такими как литий и вальпроевая кислота.
При расстройстве аутистического спектра медикаментозное лечение используется для ... только уменьшения раздражительности и агрессии (и только всего!), причем психиатры здесь забывают даже о ноотропах, не говоря уже о поиске и терапии причин аутизма.
Два препарата были одобрены для лечения детей, рисперидон и в последние годы - арипипразол; другие препараты традиционно включают клозапин, галоперидол и сертралин (на мой взгляд, каждый со своими проблемами, то есть побочными эффектами). Спрашивается: почему мы обязаны подбирать и для больных детей психотропные препараты случайным образом, а не на основе биомаркеров, почему должны отказаться от патогенетической терапии или устранения основной причины психического расстройства.
Другие лекарства используются для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или нарушения сна (половина препаратов, к счастью или несчастью, типа метилфенидата, запрещены в нашей стране).
Еще один перспективный метод прогнозирования ответа на лечение психотропными препаратами является нейровизуализация. С другой стороны, некоторые авторы измерили физиологию нейронов, полученных от пациентов с психическими расстройствами, и охарактеризовали их, используя электрофизиологические особенности (данные электроэнцефалографии).
Например, нейрофизиологи наблюдали, что нейроны у больных с биполярным расстройством как отвечающих на литий пациентов, так и не отвечающих на литий, имели более быструю активность после гиперполяризации, которая является свойством, коррелирующим с возбудимостью и при других расстройствах. Исследователи показали, что с вероятностью ошибки приблизительно в 5% можно было предсказать, какой из пациентов в группе отреагирует на литий, используя функции из пяти зажатых патчем нейронов. Исследователи, оценивающие антидепрессанты для лечения депрессии использовали три параметра, чтобы предсказать результат ответа через пять недель терапии :
• снижение значения префронтальной тета-корданса, измеренного с помощью ЭЭГ;
• уменьшение симптомов по шкале депрессии Монтгомери и Осберга через одну неделю;
• уменьшение симптомов через две недели. Сочетание этих трех параметров привело к области под кривой (AUC) 0,91 с использованием рабочих характеристик приемника (ROC).
Это сильный результат с разумным размером когорты; Таким образом, измерения ЭЭГ могут быть еще одним перспективным направлением для прогнозирования лечения психотропными препаратами, в частности, антидепрессантами.
Другие исследователи обнаружили, что более низкие значения FTI (свободного тироксина) и более высокие значения TSH (Тиреотропного гормона) были в значительной степени связаны с более слабым ответом на литий. И наоборот, сочетание более низкого ТТГ и более высокого FTI было связано с заметно более быстрой ремиссией депрессии.
В общем, что делать и как быть?

[виндираз]

Aike185.3CHAPBettBornSateTechAlonfeatSidnCarlAtlaBistSporVapoEricJohnKeitJeffXIIIElleAlanAris
MoveHandTescDaviKholCharBandSergKeepKittRichJohnMancNaivNiveMariSafeTAXIWestCurvWaltBeloXVII
BrilConcSpidNitrPlayDescXVIIMagnImmaCourWindVISIPianTranTerrRobbAstrsizeSelablueRafaCowaDavi
BarbTrasKleiPeteJacqLionExprMiyoCircMaxCZoneBuddHairSimoZoneINDEAlonVIIIJameMORGCircLarrStef
ZoneZoneAlmoZoneDecoZoneIntrLAPILawiIntrLogiZoneZoneZoneLarsZoneAgatVitaZoneRabiMinuLionJewe
ScotIABRPlewNTSCSamsSmarNodoRikaRobeMMPIFirsSafeOlmeOlmeProtPiggPoweSTARNISSPHARHeldPlanVoca
mostValiSwarCommBlanLegoLittSaleConvMoreBOOMfantChouVivaMonAWindBonuRenePublINCOXenoSlimKloo
BabeMitcBarrAlbeGeorChinHonoACADVeneWEEKLeonOlegRobeMargSympWoodMartPozoCoulAmieChriArthFyod
LoehForeVitaEnglTracGoesLambScorWindInclIslaTerrVincWillKeviWindMakaJohnMykeEdmuThemNTSCNTSC
NTSCAstrMalmEnriFugiTeflFaceWindBriaCrisEnjoMarkJulituchkasOZONStev